Veuillez remplir très soigneusement le questionnaire ci dessous,
Lisez ensuite attentivement les informations concernant l’anesthésie avant de valider et envoyer le questionnaire.
TRÈS IMPORTANT, le jour de la consultation, veuillez apporter :
- l’ ordonnance de vos médicaments habituels (si vous en prenez, y compris les gouttes pour les yeux)
- votre carte de groupe sanguin,
- les derniers résultats biologiques en votre possession,
- un compte-rendu de cardiologie, pneumologie, d’allergologie, …
- Veuillez également apporter votre carte vitale, ainsi que, si vous en êtes bénéficiaire, votre attestation de CMU ou ACS et un moyen de paiement (de préférence carte bancaire).
Informations légales : « Dans le cadre du règlement général à la protection des données (RGPD), nous vous informons que vos données personnelles recueillies sur ce formulaire sont hébergées par un serveur disposant d’une certification garante de la confidentialité des données de santé. Ces informations ne pourront être consultées que par les professionnels de santé qui vous suivront au long de votre parcours de soin. Les données sont conservées pour une durée légale de 20 ans et au minimum jusqu’au 28ème anniversaire pour les mineurs, par référence aux dispositions de l’article R. 1112-7 du code de la santé publique applicables aux établissements de santé. Vous pouvez accéder aux informations figurant dans votre dossier. Vous disposez, par ailleurs, sous certaines conditions, d’un droit de rectification, d’effacement de ces informations ou du droit de vous opposer ou de limiter leur utilisation. Pour exercer ces droits, adressez-vous auprès de notre secrétariat qui vous mettra en relation avec notre délégué à la protection des données. Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. »